[4차산업행정뉴스=4차산업행정뉴스기자]   2016년 9월 30일부터 시행된 보험사기방지 특별법에 의거하면 보험사기행위란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관해 보험자(보험업법상 보험회사)를 기망해 보험금을 청구하는 행위를 말한다.

또한 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금에 처하며, 죄를 범한 사람은 그 범죄행위로 인해 취득하거나 제3자로 하여금 취득하게 한 보험금의 가액이 5억원 이상일 때에는 가중 처벌한다.

정리하면 보험사기란 보험업법에 정의된 보험회사를 기망하고 속이는 행위이며, 이렇게 보험금을 취득한 보험 가입자나 사기 행위를 돕게 한 조력자는 강력 처벌을 한다는 내용이다.

임상 의료현장에서 환자 치료를 담당하는 의사들과는 상관없는 일처럼 보이지만 2000년대 이후로 각 보험사에서 의료비의 실제 손해부분을 보장해주는 실손 보험 상품들이 쏟아져 나오면서 문제가 발생하기 시작한다. 보험회사들은 건강보험이 보장해주지 않는 비급여 의료 영역까지 보장해준다며 국민들에게 광고하며 엄청난 숫자의 실손 보험을 판매해왔고 각종 의료관련 보험들에는 수술 특약 등의 내용들이 첨부돼왔다.

초기에는 실손 보험 가입자들은 자신의 질병이 발생했거나 사고를 당했을 때 그에 맞는 의료비를 청구해왔고 보장받아왔었고 사실 큰 문제가 없었던 제도였다.

그런데 보험설계사나 손해 사정사 브로커들이 개입해 일반 보험가입자들에게는 실손 보험 등을 이용해 의료비용과 수술비 등을 받게 해주겠다고 유혹하고 병원 의료진들에게는 매출을 올려 주겟다고 접근하는 유형과 브로커 없이 의료진이 자체적으로 실손 보험환자를 유치해 의료기관의 매출과 이윤을 극대화하기 위해 고가의 비급여 치료 등을 거짓으로 처방하는 보험사기 행위들이 발생하기 시작했다.

인터넷 검색 창에 입력해보면 갖가지 유형의 보험사기 관련 기사들이 나오는데 가장 경악을 금치 못했던 부분이 생내장 수술이다. 처음에는 이게 용어자체도 의아해했는데 일부 안과 병원에서 백내장이 없는 정상인의 생눈을 백내장이라고 속여서 다초점 인공 수정체등의 불필요한 시술을 하고 고가의 의료비를 청구하는 행태라고 한다.

사실이라고는 믿기지 않았지만 몇 년간 제기된 문제들이었고 최근 안과의사회에서도 이를 경고하고 보험사기를 자행하는 안과병원들의 위법행위에 대해 적극적인 대응에 나선다는 기사를 보니 사실이라는 생각이 들며 이게 과연 의사를 떠나 사람이 할 짓인가 하는 생각이 든다.

이러한 의료기관의 보험사기 행태들이 안과에서만 국한된 것은 아니었다. 비급여 진료항목이 많은 통증 관련 과들과 암 환자들을 대상으로 하는 병원들 역시도 경제적인 이익을 위해서 보험사기를 저지르는 일들이 늘어나고 있다.

이러한 보험사기의 근본적인 원인은 명확하게 돈과 이윤을 위해서이다.

보험사의 돈은 눈먼 돈이며 보험금을 타서 쓰지 않으면 그동안 낸 보험료가 아깝다는 인식이 일반 국민들 사이에 퍼져있고 그것을 이용하고자 하는 타락한 일부 의사들과 보험설계사 등 관계자들에 의한 공모 범죄이다.

굉장히 놀라웠던 부분은 일부 의사들이 범죄임을 인식하면서도 우리나라의 의료수가가 너무 낮기 때문에 보험을 이용한 수익창출을 정당화해도 된다는 어긋난 인식을 하는 동시에 환자들을 위한 것이기 때문에 괜찮다고 자기 위안을 하는 어이없는 경우들이었다.

사실 의료체계의 저수가에 대한 문제제기를 하는 것과 이윤을 위한 보험범죄를 저지르는 것은 명확히 다른 일이다. 빵을 너무 저렴하게 팔아서 맘에 안 드는 빵집 주인이 국산 팥이 아닌 저렴한 타국의 팥을 국산이라 속여 비싸게 팔면서 원래 빵 값이 싸니까 어쩔 수 없어서 나는 이걸로라도 남겨먹을 거야라는 것과 무엇이 다른가?

한국 의료체계의 저수가로 병원 경영이 안 되어 너무 화가 나면 저수가 개선을 위해서 병원을 문 닫을 각오로 같이 투쟁하고 정치에 참여해서 저수가를 바꿔야 한다.

근본 원인을 바꾸려는 노력을 하지 않고 편법과 불법으로 나만 살아남으면 된다는 생각을 가진 의료인들이 생각보다 많다는 사실은 정말 씁쓸하기 그지없다.

이러한 일부 의료인들의 보험사기 행태는 다음과 같은 문제점을 발생시킨다.

첫째 이러한 보험사기 불법행위는 선량하게 진료하는 대다수의 의료인들을 국민들이 예비 범죄자로 취급하게 하는 시각을 조장한다. 일부 불법 행위자가 전체 의료진을 매도하게 하는 행위는 규탄 받아 마땅하다.

둘째 불법을 저지르는 일부 의료인들 때문에 정당한 의료행위를 하는 병의원들까지도 보험회사들의 무차별 소송과 정부의 규제들이 늘어난다.

셋째 보험회사의 돈은 눈먼 돈이 아니며 보험 청구율이 급증해 보험회사의 손해율이 증가하면 보험회사는 그것을 일반 가입자들의 보험료를 올려서 대응하기 때문에 불법을 저지르지 않는 선량한 가입자들에게 피해가 전가된다.

따라서 자신들의 경제적 이익과 욕구 때문에 대한민국 의사라는 고귀한 직업 전체를 사기의 범죄 집단으로 오인시키는 이들은 대한의사협회에서 적극 나서서 윤리위원회에 회부하고 그동안의 범죄 수익을 환수하도록 정부에 요구해야 한다.

대한의사협회는 금융감독원, 보험사 단체들과 협의해 보험범죄가 명백히 의심되는 병의원들에 대한 공정하게 공동 조사위원회를 개최해야한다.

아울러 보험사들은 환자들의 정당한 보험료 요청에 대해서 막무가내로 보험금 지급을 거절하고 환자들을 고소하는 일들을 즉각 중단해야 한다. 또한 대한의사협회에서도 정당한 진료행위에 대한 보험회사들의 의료기관들에 대한 소송들에 대해서 협회 차원에서 보험협회에 강력히 항의하고 회원 병의원들에 대한 정당한 방어를 해줘야 한다.

우리 의사들 안의 철저한 자정 없이는 결국 대한민국 의료계는 외부규제와 국민 불신의 혹독한 칼날에 으스러질 뿐이다.

대한의사협회는 이러한 자정부분에 대한 명확한 입장표명과 대책 마련을 천명해야한다.

다행히도 의협은 자율정화위원회 구성과 윤리위원회·면허감독원 등 자정을 위한 단호한 의지를 표명하고 있고 이를 통한 자정노력이 제대로 잘 진행되기를 간절히 바란다.